Il Dottor Emilio Simongini ci introduce alla tecnica del Selective Laser Trabeculoplastica, noto come SLT.

 

Principi

La trabeculoplastica SELETTIVA è stata sviluppata dal prof. Mark A. Latina, di Boston.
Nel corso degli anni novanta il suo gruppo ha studiato gli effetti istologici di diversi trattamenti laser sul trabecolato, con il fine di trovare il sistema più efficace per ridurre il tono oculare con il minor danno tissutale. Il trabecolato, infatti, costituisce una sorta di “filtro” naturale attraverso il quale l’umor acque lascia la camera anteriore dell’occhio. Quando questo filtro si “intasa” si ha l’aumento della pressione oculare.
La soluzione è stata individuata in una lunghezza di luce laser di 532 micron, prodotta da un sistema a emissione YAG duplicato di frequenza; se questa energia laser viene emessa per un tempo brevissimo (3 nanosecondi) si ottiene una stimolazione SELETTIVA degli elementi pigmentati del trabecolato senza indurre alcun danno ai tessuti.
In pratica il trattamento selettivo NON produce effetto fototermico, cioè non coagula le strutture trattate e, pertanto, non provoca reazioni cicatriziali.
L’azione terapeutica è quella di aumentare il deflusso dell’umor acqueo riaprendo gli spazi intercellulari del tessuto trabecolare. Ciò è ottenuto attraverso un meccanismo fotochimico: la somministrazione di energia va ad attivare le cellule pigmentarie e le cellule macrofagiche, che esercitano un’azione biologica di eliminazione degli elementi che intasano la matrice intercellulare.

I vantaggi di questo tipo di trattamento rispetto alla trabeculoplastica tradizionale (ALT) sono:

• non si crea danno tissutale;
• non si crea reazione cicatriziale nel trabecolato;
• non si formano sinechie iridee anteriori;
• è ripetibile: i ritrattamenti risultano nuovamente efficaci nel ridurre il tono;
• risulta efficace anche dopo una precedente ALT fallita o che ha cessato di essere efficace;
• è efficace anche negli angoli non pigmentati.

 

SCHEMA del meccanismo di azione

SLT → irradiazione selettiva sulla melanina presente nel trabecolato

↓

attivazione dei macrofagi e liberazione di citochine

↓

pulizia biologica degli spazi intercellulari del trabecolato

↓

miglioramento del deflusso trabecolare e riduzione della pressione oculare.

Risultato:

ripresa del deflusso fisiologico senza danni ai tessuti
né effetti avversi da farmaci.

 

Considerazioni teoriche

La riduzione della pressione oculare viene ottenuta agendo direttamente sulla struttura oculare che causa il rialzo pressorio: il trabecolato.
È questa la sola metodica disponibile che agisce DIRETTAMENTE sulla causa dell’ipertensione. È stato, inoltre, dimostrato che il trattamento non provoca danni anatomici alla struttura.
I farmaci agiscono riducendo la produzione di umor acqueo. (beta bloccanti, inibitori anidrasi carbonica, alfa antagonisti) o aprendo le vie di deflusso uveosclerale (prostaglandine); agiscono, quindi, non sulla struttura primariamente compromessa, ma su altre che non sono malate (corpi ciliari) o non sono funzionanti in fisiologia (vie uveosclerali).
[Una azione sul trabecolato sarebbe presente nella pilocarpina e, in parte, nella brimonidina]. Ottenere la riduzione del tono con tali modalità, certamente NON favorisce lo scorrimento dei liqidi attraverso il filtro intasato né tantomeno la sua riapertura e la sua pulizia; pertanto il trattamento farmacologico dell’ipertono crea i presupposti per una cronicizzazione ed un peggioramento progressivo della capacità di deflusso trabecolare.
Queste considerazioni possono apparire filosofiche nel trattamento di un glaucoma conclamato e/o scompensato, nel quale sappiamo che la sola arma efficace è abbassare il più possibile il tono, con qualunque mezzo. Assumono maggiore importanza nel trattamento di un ipertono: oggi siamo in grado di identificare, grazie a campimetria e tomografia del nervo ottico, un’elevata percentuale di soggetti con tono lievemente rialzato che svilupperanno malattia glaucomatosa. Alla luce del recente studio multicentrico sugli ipertoni oculari non è più giustificato un atteggiamento di attesa della comparsa del danno campimetrico, ma vi è l’indicazione alla riduzione del tono subito.
Da quanto sopra esposto, possiamo chiederci se intraprendere una terapia “preventiva” a base di farmaci, effetti collaterali a parte, non sia in questi casi il modo per rendere definitivo il cattivo funzionamento del trabecolato.

 

Pratica

Oltre dieci anni i risultati dei vari trials si possono così sintetizzare:

• lo SLT è sicuro ed efficace.
• Il trattamento può essere ripetuto a distanza di tempo quando finisce la sua azione terapeutica.
• riduzione della IOP mediamente del 25% (5-6 mmHg);
• efficacia: l’80% dei soggetti trattati ha avuto una riduzione di almeno 3 mmHg a distanza di due anni dal trattamento;
• primo trattamento: la trabeculoplastica è risultata ugualmente o maggiormente efficace della terapia medica nel mantenere il controllo tonometrico e la conservazione del campo visivo a cinque anni, senza sottoporre i paziente e l’occhio all’esposizione a sostanze farmacologiche.

 

Indicazioni

• ipertono oculare come alternativa iniziale alla terapia farmacologica;
• glaucoma ad angolo aperto
  • per eliminare la terapia medica
  • per ridurre il numero di colliri utilizzati
  • per ottenere un controllo tonometrico accettabile quando la massima terapia tollerata non è sufficiente
  • per migliorare la curva tonometrica (dato da verificare)
  • per migliorare la compliance del paziente
  • dopo precedente ALT
• glaucoma esfoliativo (PXS)
• glaucoma pigmentario (PDS)
• glaucoma da cortisone
• (glaucoma scompensato dopo chirurgia filtrante)

 

Effetti collaterali

Nei numerosi studi eseguiti non sono stati mai riportati effetti collaterali consistenti e la metodica è stata approvata nel 2001 dalla FDA come EFFICACE e SICURA.
È comune una reazione infiammatoria in camera anteriore i primi giorni senza conseguenze né sinechie; in alcuni casi si registra una transitoria elevazione della pressione nelle prime ore dopo il trattamento; non sono mai stati registrati casi di ipertono intrattabile post laser, come si aveva con la ALT.

 

Tecnica

Si istillano delle gocce di anestetico di superficie e si appoggia all’occhio una speciale lente a contatto, attraverso la quale si potrà indirizzare con precisione il raggio laser sul trabecolato. La lente non risulterà fastidiosa poiché l’occhio avrà perso la sua sensibilità superficiale per via dell’anestetico.
È da notare che il laser viene indirizzato in una parte dell’occhio che non ha nessuna funzione visiva, per cui non è possibile ricevere danni visivi dal trattamento.
Si trattano diversi settori dell’occhio (da 180 a 360 gradi) con un numero di spot che può variare da 50 a 100; il paziente avvertirà dei lampi di luce ma nessun dolore.
Alla fine della procedura (in genere 2 – 3 minuti) si toglie la lente a contatto e si pulisce l’occhio con delle gocce di irrigazione. La procedura è terminata.
Nei giorni e nelle settimane successive si controlla la pressione oculare e si decide come modificare la terapia presistente. 

 
Secondo occhio
In genere si fa passare un mese tra i due trattamenti.
È stata osservata una riduzione di IOP anche nell’occhio non trattato per un effetto biologico: sono stati riscontrati macrofagi attivati che ripuliscono un po’ il trabecolato dell’altro occhio. Si è ipotizzato che alcuni macrofagi “attivati sul trabecolato” tornino in circolo (sono stati trovati nella milza) e da qui raggiungano anche l’altro occhio. Questo efetto “controlaterale” non è costante ma viene sfruttato nella terapia per ottenere una sommazione tra i due diversi trattamenti: ogni occhio subisce un trattamento ma è come se ne ricevesse uno e mezzo!